《最好的告别》之养老院

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《最好的告别》之第三章《依赖：我们为老做好准备了吗》，第四章《帮助：适应从家到老人院生活的转变》，第五章《更好地生活：抗击疗养院的三大瘟疫》

衰老是一个过程，而不是一瞬间的发生的。挫败感给老人的打击胜过于生活的不便。在独立生活成为困难，需要随时有人照顾以防发生意外的情况下，不得不离开生活了一辈子的家里，搬去有护士的疗养院，是目前的一个重要的选择。

事实上由于不愿意面对衰老，很多人都没有为之做好准备。从第三章到第五章，葛文德介绍了历史上辅助老人生活场所-疗养院的变革。

历史上在疗养院出现之前，有称为“救济院”的机构出现。1935年社会保险法案通过之前，救济院被描述成为“给老鼠住都不够体面”的地方，老鼠臭虫横行，卫生状况堪忧，交叉染病，使得本来羸弱的老人雪上加霜。及至今日，在不发达国家的贫民窟，作者甚至愿意描述为他所见过的最接近地狱的地方。

美国初期的疗养院事实是投机的产物，入住的机构满足一定标准，病人才得以获得联邦医疗保险的报销费用。由于先天不足，疏忽和虐待报告逐年激增。即便由于恶性事件的曝光和规定的收紧，疗养院的初衷没有改变—从一开始，疗养院依旧不是为老年人无法独立生活而设计和修建的。

及至更多的规定出台保护入住疗养院老人的利益，老人的期望和疗养院考虑之间的差距在不断激化。疗养院的优先考虑是保证安全和健康，而老人们则想要保持之前的生活习惯和追求自身意愿，不断的冲突来自对控制权的争夺，食物允许，实现生命自我价值等等。老人们得出的结论是：一旦失去身体的独立性，有价值的生活和自由就根本不可能了。

一个美国人大胆提出了介于家和疗养院的机构“辅助生活机构“项目：在尽量减少疗养院规则的情况下，适当满足老人的需要，主要是心理需要。1998年公布了项目结果：住户事实上并没有以健康换取自由，他们的生活满意度提高了，同时，健康程度也得到保持。葛文德研究项目后总结了成功的经验：与传统疗养院相比，这个项目更多考虑一个核心问题：当我们年老、体弱、不能照顾自己的时候，是什么使生活值得过下去？并且试图在机构设计时更多地加入“像家”，“自我意愿实现”等诸多考虑。

另一个美国人则对疗养院进行了天翻地覆的尝试，如开始在疗养院引进动物，种植植物，居住其中的老人负有责任，照顾动植物。尽管在初期在管理方面确实面临一些挑战，但是最终结果依旧成功：总的药品开销只是对照机构的38%，死亡率下降了15%。实验成功的秘诀在于：能够体验到更有意义、更愉悦和更具满足感的生活是支持他们活下去的理由，好过机械的保证健康的强调。

葛文德引用已故伟大哲学家罗纳德·德沃金的断言解释两个项目所表现出来的成功：无论我们面临怎样的局限和阵痛，我们都希望保留我们作为自己生活篇章的作者的自主或者自由，这是人之为人的精髓。德沃金在1986年关于这个主题的著名文章中所说：“自主的价值……在于它所产生的责任：自主使得我们每个人负责根据某种连贯的独特的个性感、信念感和兴趣，塑造自己的生活。它允许我们过自己的生活，而不是被生活所驱使，这样，我们每个人都能够在权利框架允许的范围内，成为他塑造的那个自己。”

葛文德用下面一段话总结了老年人在生命的最后阶段对自我塑造的强烈要求：

“这足以说明为什么威胁到我们个性和记忆的身与心的背叛是对我们最可怕的折磨。成为一个人的战斗就是保持生命完整性的战斗——避免被削减、被消散、被征服，避免使现在的自己与过去的自己和将来想要成为的自己相断裂”。

同时也用下面一段话总结了医疗之于老年护理和关怀的特殊意义：

“疾病和老年使得战斗已经足够艰辛，我们求助的专业人士和机构不应该使之更加艰难。我们终于迈进这样一个时代，在这个时代，越来越多的人认识到他们的工作不是以安全的名义限制人们的选择，而是以过有价值生活的名义扩大选择的范围”。

人口老龄化正逐渐成为人们最为关心的话题，因为作为社会中坚力量的80后，正面临着父母一辈的老去和自己身体亚健康的种种困扰。

说起病痛、老去，甚至是死亡，这样的话题未免太过沉重，但这又是我们不得不面对的问题。

读了印度裔医生葛文德的《最好的告别》一书，让我对病、老、死这三个问题有了更深刻的理解和感悟。

这本书通过大量的实例，向我们展示了美国人是怎么思考这三大问题的，信息量非常大，让人深受启发。

我从这本书中看到两个方面，非常值得借鉴，分别是：美国疗养院发展之路和三种类型的医生。

根据书中所描述的，我捋了捋美国疗养院发展的时间线。

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1913年

研究表明，那时的救济院是地狱般的地方，贫穷及太老的人会被送去那儿。

1935年

社会保险法案获得通过，美国创立了全国性的养老金制度。

1954年

法律制定者拨款给医院，为需要漫长“康复期”的病人修建单独的看护病房。这就是现代疗养院的雏形。

1983年

由克伦·威尔逊成立的，名叫帕克之地（Park Place）的专为老年人设计的新型“辅助生活中心”在波特兰开张了。

1990年

俄勒冈州率先鼓励修建更多类似的老年之家。

1991年

比尔·托马斯接管大通纪念疗养院，并通过引入动植物和儿童，使原本毫无生气的疗养院变得生机勃勃。

1992年

案例人物爱丽丝入住老年居住区：朗沃德老年公寓，这是一种供老年人居住的高层建筑群。这种公寓提供近乎完美的护理方案，但却忽视了老人做为一个独立的人的精神需求。

2000年

辅助生活中心的公司已经从不到100名员工，扩大到超过3000人，在18个州运营者184所养老院。

与此同时，托马斯开始建“绿房子”，即莱昂纳德·佛罗伦斯生活中心，这里比起疗养院，更像一个“家”。

2010年

辅助生活机构的用户已经接近疗养院。

由这条时间线可以看出，美国的疗养院发展经历了从控制到开放的过程。他们在这条路上不断的摸索，最终得出的结论就是，疗养院要秉承这样的理念：帮助处于独立状态的人维持存在的价值。

前不久我在写作社群中读到一位战友关于养老院的文章，她这样写到：

看着战友的文字，结合我身边的情况，这真的就是目前国内养老院的现状。

护理人员、居住环境、伙食标准，这些，只要有钱，都是容易解决的问题。但是，你如果对家里的老人说要送TA去养老院，那TA心里一定是充满了抗拒的，曾几何时，送老人去养老院成了“不孝”的代名词。

那位战友最后得出的结论是，选择请钟点工和家人一起照顾自己的父母。但是这真的是最优的选择吗？

《最好的告别》中提到一个例子：

一个叫路·桑德斯的老人，曾入住过条件很好的养老院，但是在那里他闷闷不乐，他的女儿谢莉出于安全的考虑，不得不把父亲放在他不喜欢的地方。做为非常爱父亲的女儿，她知道父亲的精神需求，她也试过将父亲接到自己家里照顾他，但是当父亲的身体越来越差，需要的照顾越来越多，再加上自身的生活压力，使她不得不做出这样的选择。

我的爷爷奶奶也很老了，他们像书中的很多老人一样，正在逐渐丧失生活自理的能力。和写作社群那位战友的想法一样，我的父亲和他的兄弟姐妹请了保姆在家照顾老人。但是，保姆换了一个又一个，很难遇到彼此都满意的人。而且一旦发生什么紧急情况，缺乏专业知识的保姆根本就束手无策，甚至乱了阵脚。好几次，爷爷奶奶突然不舒服，保姆都是匆匆忙忙联系我父亲，再由我父亲打急救电话来送老人去医院。这种情况的屡次发生让人深感后怕。

由此可见，自己照顾或者请人来照顾，都比想象的难得多。

从《最好的告别》中我了解到，美国的疗养院发展至今，对于有生活自理能力的老人，采用“半托制”，这是社区互助式的居家养老。而对于失去自理能力的老人，有像“辅助生活中心”和“绿房子”这样的机构，他们不单单是照顾老人的安全和健康，他们更多的关注老人的精神需求，因为他们知道，人的身体虽然老去了，但是精神层面，TA还是一个独立的人。

其实，老人的精神需求也没有那么复杂，书中说的和我实际感受到完全一致。老人很多时候就是需要家的感觉。而我们周围，称得上有“家”的感觉的养老院，可以说是一个都没有。

在处理家和养老院的关系上，国内养老院与美国相比落后的不是一点半点。虽然这看起来是矛盾的，养老院永远不可能等同于家，但是美国在这条路上的不断探索是非常值得我们借鉴的。能尽量减少这之间的鸿沟，就是养老院该思考的。

在本书中，作者总结了三种医生的类型：

家长型、资讯型、解释型。

家长型：这是最古老也是最传统的医生类型。这种医生就像家长一样，认为自己是权威，病人只要听自己的就好了。

做为陷入疾病中的人们，内心其实是很无助的，如果医生什么都不说，只是摆出一副高高在上的“家长”之姿，那么病人的心理压力只会更大。

资讯型：这种医生和家长型医生正好相反，他会告诉病人事实和数据，然后让病人来决定。用作者的话说，这是一种“零售型”关系。

医生是技术专家，病人是消费者。医生提供最新的知识和技术，病人的任务是做出决定。总体而言这种医生还是比较受欢迎的。

解释型：这种医生会询问病人，什么最重要，最关心什么，最担心什么等等。了解病人的答案后，他会向病人介绍药物，并告诉病人哪一种最能够帮助TA实现优先目标。

这种医生帮助病人确定他们想要什么。

作者批评家长型的医生，因为病人完全被动；他反对资讯型的医生，因为病人常常很茫然，很难做出正确的决定；他推崇解释型医生，医生和病人共同做治疗决定，为此，医生要充分了解病人的治疗目标、生命愿望，然后努力帮助病人实现。

这一点对我国的医生应该也有很大的启示。